Kui lähete haiglasse arstiabi saama, võib teie ravikindlustus katta osa või kõik kulud. Kui haigla esitab oma teenuste eest arve, esitab ta sageli teie kindlustusseltsile nõude. Teie kindlustusselts katab seejärel osa või kõik kulud ja teie vastutate ülejäänud osa eest. Mõnikord võite oma kindlustusseltsiga eriarvamusel, kui palju nad peaksid katma või kui palju peaksite vastutama. Kui teil on lahkarvamusi, peate esmalt sisemiselt (st kindlustusseltsi endaga) vaidlustama oma kindlustusandja keeldumise kindlustuskaitsest. Kui te ei ole oma sisemise kaebuse tulemusega rahul, võite selle otsuse väliselt oma osariigi või föderaalvalitsusega vaidlustada. Kui kõik muu ei aita, võite pöörduda kohtusse.
1
Esitage nõue. Kui saate tervishoiuteenuse osutajalt (nt haiglad, kirurgiakeskused, meditsiinilaborid) teenust (nt vereanalüüsid, iga-aastane füüsiline, kirurgia), esitab see tervishoiuteenuse osutaja tavaliselt teie kindlustusandjale nõude. Kuid mõnel juhul, kui saate meditsiiniteenuseid teenusepakkujalt, kes ei kuulu teie kindlustusvõrku, peate võib-olla esitama nõude ise. Nõude iseseisvaks esitamiseks võtke ühendust oma kindlustusandjaga ja hankige nõudevorm. Täitke nõudevorm ja saatke see oma kindlustusandjale tagasi. Kui nõue on esitatud, menetleb teie kindlustusandja seda nõuet ja otsustab, kui palju see katab. See arvutus tehakse teie ravikindlustusplaani alusel. Teie kindlustusandja maksab otse tervishoiuteenuse osutajale summa, mille teie kindlustus katab. Kui teie kindlustusandja katab kõik kulud, ei pea te midagi muud tegema.
2
Oodake oma kindlustusandja teadet. Kui peate tasuma osa oma arvest oma taskus, saate oma kindlustusandjalt hüvitiste selgituse (EOB). See selgitab, mida käsitleti ja mida mitte, koos selgitusega, miks. Teie EOB näitab ka summat, mille teie tervishoiuteenuse osutaja teile esitab. Teie tervishoiuteenuse osutaja saadab teile selle summa kohta arve. Kui taotlete eelnevat luba, peab teie kindlustusandja teile selle teate saatma 15 päeva jooksul; 30 päeva juba saadud meditsiiniteenuste eest; või 72 tundi kiirabi juhtumite puhul. EOB-de näidised leiate Internetist. Vaadake mõnda oma kindlustusandjalt saadud teavet, et mõistaksite nende kohta käivat teavet.
3
Tehke kindlaks, mis põhjustas levialast keeldumise. Kui vaatate oma EOB-d, on seal üldine selgitus, miks teatud teenuseid ei hõlmatud. Võite esitada oma tervishoiuteenuse osutajale sisekaebuse, kui arvate, et mõned teenused, mida ei hõlmatud, peaksid olema kaetud. Mõned näited levinud keeldumistest võivad hõlmata järgmist: teie plaani alusel hüvitist ei pakuta; teie meditsiiniline probleem sai alguse enne terviseplaani saamist; saite abi teenusepakkujalt, kes ei ole teie võrgus; taotletud teenus ei ole meditsiiniliselt vajalik “;Te ei ole enam plaanis registreeritud; või Teie kindlustusandja tühistab teie kindlustuskaitse.
4
Täitke kõik nõutavad vormid. Kui saite kindlustuskaitsest keeldumise ja arvate, et teie kindlustusandja on vale, peate sisemise apellatsiooniprotsessi alustamiseks nendega ühendust võtma. Apellatsiooniteave leiate tavaliselt EOB-i tagaküljelt. Enamasti on teie kindlustusandjal veebis saadaval vaidluste vormid. Peate esitama oma sisekaebuse 180 päeva jooksul pärast EOB-i saamist. Näiteks pakuvad paljud kindlustusandjad vormi, mis küsib teilt teie isikuandmeid ja teavet teie tervishoiuteenuse osutaja kohta. Seejärel märgite oma vaidluse tüübi ja selle vaidluse kirjelduse. Tavaliselt saate oma vaidlusele lisada ka dokumente, sealhulgas arveid, kindlustuskatte üksikasju, kviitungeid ja isegi arsti märkmeid.
5
Esitage oma kaebus. Kui täidate kaebuse vormid, peate need tavaliselt saatma oma EOB-s märgitud aadressile. Kui te ei leia aadressi, kuhu soovite kaebuse saata, võtke ühendust oma kindlustusandjaga ja küsige abi. Kaebuse vormil endal on tavaliselt ka nõutav aadress.
6
Oodake vastust. Kui esitate sisekaebuse, peab teie kindlustusandja vastama 30 päeva jooksul, kui see puudutab teenust, mida te pole veel saanud, või 60 päeva jooksul, kui olete teenuse juba saanud. Teie kindlustusandja saadab teile kirjaliku otsuse. Kui teie kindlustusandja nõustub katma vaidlustatud kulud, ei pea te midagi muud tegema. Kui aga teie kindlustusandja jätab oma varasema otsuse teile kindlustuskaitsest keelduda, väljastab ta “lõpliku sisemise ebasoodsa kasu määramise”. Kui saate selle otsuse, tuleb see lisada teave otsuse välise edasikaebamise kohta.
7
Hoidke kogu saadud kirjavahetus alles. Kui saite lõpliku sisemise ebasoodsa kasu otsuse, hoidke seda koos kogu muu teabega, mille saite kogu sisemise apellatsiooniprotsessi jooksul. See hõlmab järgmist: teie EOB; teie sisekaebuse taotlus; kõik dokumendid, mille olete oma kindlustusandjale saatnud; märkmed kõigist vestlustest, mida pidasite arstide, advokaatide või teie kindlustusandjaga; ja kõik muud dokumendid, mis võivad teie arvates olla asjakohased.
8
Vaadake üle oma lõplik sisemine kahjuliku kasu määratlus. Väljastpoolt saab üle vaadata ainult teatud katvuse keelamised. Üldjuhul saate esitada väliskaebuse järgmistel põhjustel: iga keeldumine, mis hõlmab meditsiinilisi otsuseid, millega teie või teie teenusepakkuja võib teie kindlustusandjaga mitte nõustuda; igasugune keeldumine, mis hõlmas kindlaksmääramist, et protseduur oli eksperimentaalne või uuritav; võiKatvuse tühistamine väite alusel, et võltsite taotlemisel teavet.
9
Määrake, kes teie apellatsiooni käsitleb. Väliskaebusi käsitletakse kas osariigi või föderaalsel tasandil. Kui teie osariigis on väline ülevaatusprotsess, mis ületab föderaalselt nõutud standardeid, järgite oma osariigi protsessi. Kui aga teie osariik ei paku rahuldavat välist läbivaatamisprotsessi, jälgib föderaalne tervishoiu- ja inimteenuste osakond (HHS) teie välist apellatsiooni. Kui te pole kindel, kes teie välist ülevaatust korraldab, vaadake teavet oma EOB-st. või vaadake HHSi poolt peetavat osariikide nimekirja. HHS-i loendi leiate aadressilt https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/external_appeals.html.
10
Otsustage, millal esitada väline arvustus. Peate esitama kirjaliku taotluse väliseks läbivaatamiseks 60 päeva jooksul pärast lõpliku sisemise kahjuliku kasu otsuse saamist. Kiireloomulistes olukordades saate aga esitada väliskaebuse samal ajal, kui esitate sisekaebuse.
11
Taotlege ülevaatust. Kui kasutate HHS-i hallatavat föderaalset välist ülevaatusprotsessi, esitate föderaalsele töövõtjale MAXIMUSe läbivaatamistaotluse vormi. Kui kasutate osariigi hallatavat välist ülevaatusprotsessi, peate külastama oma osariigi tervishoiu- või kindlustusosakonna veebisaiti. Föderaalsel ülevaatuse taotluse vormil küsitakse teie isikuandmeid; teie kindlustusandja teave; teave vaidluse kohta; ja kas teie nõue on kiireloomuline. Teil on lubatud esitada ka tõendavad dokumendid, mis sisaldavad kõiki seni säilitatud dokumente. Näiteks California osariigi kaebuse vormil küsitakse teie isikuandmeid; teave teie kindlustusandja kohta; tervisega seotud teave; vaidluse spetsiifika; ja leevenduse taotlus. California võimaldab teil apellatsioonile lisada ka tõendavad dokumendid.
12
Oodake vastust. Teie välist ülevaatust töödeldakse 60 päeva jooksul pärast selle saamist. Kui saate soodsa sihikindluse, ei pea te midagi muud tegema. Kui teie nõuet siiski tagasi lükatakse, peate võib-olla pöörduma kohtusse.
13
Palga advokaat. Kui palkate advokaadi, soovite kedagi, kellel on kindlustusõiguse alased teadmised ja kogemused. Eelkõige peaksite otsima kedagi, kes on varem tervishoiuga seotud juhtumeid proovinud. Kui otsite advokaate, minge oma osariigi advokatuuri veebisaidile ja kasutage nende advokaadi suunamisteenust. Näiteks Californias võite helistada kellelegi, kes küsib teilt teie juhtumi kohta paar küsimust ja seejärel suunata teid mitme teie lähedal asuva kvalifitseeritud advokaadi juurde. Enne advokaadi palkamist istuge kindlasti maha esmaseks konsultatsiooniks. Konsultatsiooni ajal peaksite küsima nende edukuse, kogemuste taseme ja nende teadmiste kohta, mida tuleb esitada. Lisaks veenduge, et arutate enne kellegi palkamist alati tasu korraldust.
14
Hinnake oma juhtumi tugevust. Kui teie nõue on siiani tagasi lükatud, on teie ainus võimalus pöörduda kohtusse. Kuid paljudes olukordades (mitte alati) ei saa te välise läbivaatamise otsust edasi kaevata. See oleneb teie plaanist ja riigist, kus elate. Seetõttu peate tavaliselt oma kindlustusandja “pahausksuse” nõude alusel kohtusse kaevama. Pahauskne nõue hõlmab tõendamist, et teie kindlustusandja ei tasunud teie kindlustusega kaetud nõuet; ei viinud enne teie nõude tagasilükkamist läbi õiglast uurimist; või ei teavitanud teid piisavalt teie nõude tagasilükkamise põhjustest.Nende asjade tõendamine kohtus on keeruline, kui olete juba kaotanud sisemise ja välise läbivaatamise.Edukuse väikese tõenäosuse ning tohutute kulude ja aja tõttu kohtusse pöörduma vaid siis, kui teie ja teie advokaat tunnete, et teie kohtuasi on uskumatult tugev.
15
Koostage kaebus. Teie kaebuses kirjeldatakse teie vigastusi või kahjusid, selgitatakse, kuidas kostja kahju tekitas, näidatakse, et kohus on pädev, ja palutakse kohtult leevendust. Kindlustuse pahauskse juhtumi korral sisaldab teie kaebus: teavet selle kohta, kuidas teile kindlustusnõude esitamisest keelduti ja kuidas te tõendate, et see tehti pahauskselt; teave kostja (teie kindlustusandja) ja selle kohta, kuidas ta kahju tekitas, mis antud juhul on tingitud sellest, et nad on teie kindlustusandja ja nad lükkasid nõude tagasi. Positiivne nõue kohtualluvuse kohta, mis annab kohtule teada, et nad võivad juhtumiga tegeleda. Kui esitate avalduse osariigi kohtusse, esitage see koht, kus teil on kindlustuskaitse. Kui esitate avalduse föderaalkohtule, peate tõendama, et esitate hagi mõne föderaalseaduse alusel või et teie ja kindlustusselts asute erinevates osariikides. Maksuvabastuse nõue, mis on summa, mis katab keeldutud isiku kulud. väide.
16
Esitage oma hagi ja teenindage teist poolt. Kui teie kaebus on lõpetatud, esitate selle kohtusekretärile. Kui sellest ei loobuta, peate maksma esitamistasu. Esitamislõivud vabastatakse tavaliselt ainult siis, kui teil on rahalisi raskusi, mida saate tõestada. Seejärel peate teavitama kostjat nende vastu algatatud kohtuasjast. Selleks tuleb sõltumatul kolmandal osapoolel esitada neile teie kaebus ja kohtukutse. Kolmas isik võib kostjat kätte toimetada mitmel viisil, kuid peab teile tagastama kättetoimetamistõendi.
17
Valmistuge oma juhtumiks. Enne kohtuprotsessi on periood, mil teie ja kostja vahetavad teavet teie juhtumi kohta. See teave võib sisaldada tunnistajate isikuandmeid ja oluliste dokumentide koopiaid. Selles kontekstis tõenäoliselt loobute (st küsitlete) kellegi kindlustusseltsist, kes otsustas teie nõude tagasi lükata. Lisaks soovite küsida mis tahes sisemist dokumentatsiooni, mis võiks anda teile aimu, miks nõue tagasi lükati. Samuti peate vastutasuks esitama dokumendid ja intervjuud.
18
Lepi enne kohtuprotsessi. Teie kohtunik võib julgustada teid juhtumit lahendama enne, kui see kohtusse jõuab. Võimalik, et soovite kokkuleppele jõudmiseks kasutada ametlikke protsesse, nagu vahendus ja vahekohtumenetlus. Lisaks võite teie ja teine pool proovida vähem formaalseid protsesse ja lihtsalt istuda laua taha ja arutada võimalikke lahendusi. Kui kokkuleppele ei jõuta, peate minema kohtusse.
19
Osalege kohtuprotsessis. Kohtuistungil kohaldab kohus tõendamisreegleid, et määrata kindlaks, mida saab kohtusaalis üle kuulata ja mida mitte. Teie ja kostja esitate tõendid ja mõlemal poolel on võimalus neid tõendeid arutada. Pärast kõigi tõendite ärakuulamist otsustab kohtunik või žürii, kes vastutab. Kui võidate, makstakse teile teatud summa kahjutasu. Kui kaotate, peate jätkama edasikaebamist või vähendama oma kahjumit.