Ravikindlustuse olemasolu ei garanteeri, et kõik, mida arst on tellinud, on kaetud. Kui teie kindlustusandja keeldub meditsiinilise protseduuri eest tasumisest, peate otsuse edasikaebamiseks kirjutama kirja. Taskukohase hoolduse seadus suurendas patsientide õigusi edasikaebamisel. Kindlustusseltsid peavad nüüd selgitama teie nõude tagasilükkamise täpseid põhjuseid. Samuti peavad nad andma teile kuus kuud kaebuse esitamiseks. Kui kaasatud rahasumma on märkimisväärne, peaksite oma nõude edasi kaevama.
1
Esmalt välistage lihtsad vead. Mõnikord lükatakse nõue tagasi lihtsa kirjavea tõttu. Neid vigu on tavaliselt kõige lihtsam parandada. Lugege läbi kõik oma kindlustusseltsi dokumentatsioonid, et veenduda, et seal pole ilmseid vigu. Kui leiate, et keegi teie arstikabinetis tegi vea, võtke ühendust kontori töötajatega ja paluge neil esitada parandatud blanketid teie kindlustusseltsile. Kui tundub, et vea on teinud keegi teie kindlustusseltsist, helistage talle, viidake veale ja paluge saata teile ajakohastatud dokumendid õigete andmetega. Kontrollige, kas teie nimi on õigesti kirjutatud, kui kindlustusselts on seda teinud. ajanud teie faili kellegi teise failiga segi. Kontrollige ka oma kindlustuspoliisi ID-numbrit ja protseduuri tegemise kuupäeva, et olla kindel, et need on õigesti sisestatud. Kontrollige protseduuri koodi, et veenduda selle õigsuses. Kui te pole kindel, peate võib-olla kontrollima seda oma arsti, kindlustusandja või mõlemaga. Kontrollige oma arsti nime ja teavet oma poliisi alusel, et veenduda, et teie kindlustusselts on teie arstile kindlustuskaitse heaks kiitnud. Veenduge, et kõik on õigesti kirjutatud. Lugege läbi osutatud teenuste kirjeldus ja veenduge, et see kajastaks täpselt pakutud protseduuri.
2
Paluge oma arstil oma väide ümber sõnastada. Kui teie kindlustusselts lükkas tagasi nõude protseduurile, mida teie tervishoiuteenuse osutaja vajalikuks pidas, võib teie arsti avalduse ja teie kindlustuspoliisi juhiste sõnastuses esineda lahknevusi. Viige oma kindlustusseltsi juhiste koopia oma arsti kabinetti. Arst võib oma avalduse ümber sõnastada, et see vastaks täpsemalt teie kindlustusseltsi juhistele. Printige välja oma kindlustusseltsi kliiniliste poliitika juhiste see osa, mis teie juhtumit puudutab. Google’is nimetage oma kindlustusseltsi nimi ja sõnad “meditsiinipoliitika” või “kliinilised poliitikad”, et leida õigeid dokumente.Tihti postitatakse kindlustusseltsi juhised nende veebisaidile praktikute mugavuse huvides, kuid need on ka liikmetele kättesaadavad. Isegi kui te seda ei tee. Kui te ei mõista teie kindlustusseltsi kasutatavat tehnilist žargooni, siis teie arst. Printige välja kogu teie ravi puudutav osa ja küsige, kas ta vaatab seda.
3
Küsige oma kindlustusseltsilt, miks teie nõue tagasi lükati. Helistage oma kindlustusseltsile ja paluge neil selgitada, miks teie meditsiiniline nõue tagasi lükati. Ärge laske agendil end hirmutada ega segadusse ajada – ärge lõpetage kõnet enne, kui olete tema mõttekäigust täielikult aru saanud. Olge oma kindlustusagendiga vesteldes võimalikult kannatlik ja viisakas. Tõenäoliselt ei olnud see isik süüdi selles, et teie nõue tagasi lükati ja nad võivad teid protsessi ajal rohkem aidata, kui olete sõbralikud. Näiteks võite alustada oma kõnet öeldes: “Tere, ma helistan, et mõista, miks ma sain teate, et meditsiiniteenuste taotlus lükati tagasi. Kas saaksite seda mulle selgitada?” (Agent vajab siis kahtlemata teie nõude kohta konkreetset teavet, mida peaksite suutma esitada.) Kui olete kõne ajal ärritunud, tunnistage, et olete oma nõude pärast stressis. Vabandage meelekindluse kaotamise pärast ja öelge agendile, et teate, et olukord pole tema süü. Kui see juhtub, tehke lihtsalt paus, hingake sügavalt sisse ja jätkake: “Vabandust, aga ma loodan, et saate aru, kui oluline on minu jaoks seda mõista. Kas saaksite seda veelkord selgitada?”
4
Taotlege dokumentatsiooni. Helistage oma kindlustusseltsile, et taotleda koopiaid asjakohastest dokumentidest, mis teie failidest puuduvad. Kui teie failis tehti telefonivestluse tulemusel parandusi või muudatusi, paluge oma kindlustusseltsil saata uute muudetud dokumentide koopiad. Teil on vaja ametlikku keeldumiskirja. Teil on vaja koopiat, milles kirjeldatakse üksikasjalikult teie poliisi ulatust. See dokument, mida mõnikord nimetatakse “kindlustuskatte tõendiks”, peaks selgitama juhiseid, mida teie kindlustusselts kasutab, et teha kindlaks, kas meditsiiniline protseduur on meditsiiniliselt vajalik. Samuti saate Internetis kontrollida, kas teie kindlustusselts on oma kindlustuskatte tõendi postitanud.
5
Märkige üles kõik tehtud kõned. Kui räägite oma kindlustusseltsiga, jätke üksikasjalikud märkmed edaspidiseks kasutamiseks. Kirjutage vestlusest lühike kokkuvõte ja hoidke oma märkmed dokumentidega samas failis. Märkige üles inimese nimi, kellega rääkisite, tema ametinimetus ning kõne kuupäev ja kellaaeg. Küsige “helistage vestluse lõpus viitenumbrile. See võib aidata vältida vajadust korrata juhtumit iga kord, kui helistate. Kui apellatsioon on esitatud, küsige “dokumendi pildi numbrit”. See võib aidata telefoniagent hankib järgmisel korral helistades teie andmed kiiremini.
6
Paluge kindlustusseltsi agendil kirjeldada apellatsiooniprotsessi. Helistage oma kindlustusseltsile ja küsige, milliseid samme peate negatiivse otsuse edasikaebamiseks võtma. Te ei pea seda vastasseisu tekitama. Nõude edasikaebamine on vaid osa ettevõttest. Kuid vajate abi protsessi mõistmisel. Kui olete otsustanud, et esitate apellatsiooni, küsige lihtsalt: “Kas te selgitaksite mulle, mida ma pean selle otsuse edasikaebamiseks tegema?” Küsige oma kindlustusseltsilt, kas nad seda nõuavad. mis tahes konkreetsed vormid. Kui jah, siis laske need kohe teile saata või uurige, kas need on veebis saadaval.Selgitus hüvitiste kohta, mille saite poliisi avamisel, peaks sisaldama üksikasju teie kindlustusseltsi apellatsiooniprotsessi kohta. Uurige välja, milline on teie kindlustuslepingu esitamise tähtaeg. apellatsioonkaebus. Agent peaks suutma anda teile konkreetse tähtaja. Märkige see kindlasti üles ja märkige see oma kalendrisse.
7
Koguge kokku kogu vajalik teave. Enne kirja kirjutamise alustamist koguge kogu asjakohane teave ühte faili. Kirja kirjutamisel võiksite viidata konkreetsetele dokumentidele. Eelkõige koguge kokku mõni järgmistest: märkmed oma kindlustuspoliisilepingu doktorikülastuse kohta koos asjakohase keelega esiletõstetud kirja koopia, mis keeldub teie nõude esitamisest; koopia kõigist arvetest või teatistest, mille olete saanud seoses nõudeavaldustega. varasematest telefonivestlustest nõudega seoses.
8
Koguge oma arstilt toetavat teavet. Helistage oma arsti vastuvõtule niipea, kui saate probleemist teada. Küsige oma juhtumi kohta kirjalikku dokumentatsiooni, milles kirjeldatakse konkreetselt protseduuri ja selle põhjust, miks see meditsiiniliselt vajalik oli.Teie arst võib teha ka koopiaid teie tabelitest märkmetest, mida võiksite lisada. Paluge oma arstikabinetis edastada teile asjassepuutuvate haiguslugude koopiad. teie juhtumile. Mida rohkem tõendeid teil on oma väite toetuseks, seda parem.
9
Tehke koopiaid asjakohastest meditsiiniajakirjade artiklitest. Kui leiate oma protseduuri kohta teavet, mis toetab selle tõhusust või vajalikkust, tehke artiklist koopiad. Veenduge, et teie teave on kogutud autoriteetsetest, eelretsenseeritud meditsiiniallikatest.
10
Esitage oma isikuandmed. Alustage oma nimest, aadressist, poliisinumbrist, nõude numbrist ja muudest viitenumbritest, mille olete kogunud (kirjade või telefoni teel), mis teie juhtumit tuvastavad. Lisage oma kindlustuspoliisi number, sisse- ja lahkumiskuupäevad ning täpne summa Selle üksikasjaliku teabe lisamise asemel kirjas lause kujul on tõenäoliselt kõige kasulikum esitada see kirja ülaosas olevale viitereale. Näiteks kuvatakse lehe ülaossa teie enda nimi ja aadress ning seejärel apellatsioonibüroo aadress, nagu tavalises ärikirjas. Seejärel kirjutage aadressi alla üks või kaks rida “Re: Nõude nr 12345, poliitika nr A678”. Seejärel jätkake oma kirjaga: “Lugupeetud härra või proua.”
11
Kui ei ole teisiti juhitud, saatke kiri nõuete haldurile. Märkige kirja esimesse lõiku oma meditsiiniteenuse osutaja nimi ja kõnealuste teenuste osutamise kuupäev. Kui teie kindlustusseltsi apellatsiooniprotsessis on loetletud konkreetne isik, kellele apellatsioonid tuleks suunata, saatke oma kiri sellele isikule. , selgitage oma olukorda: “Olen dr Smithi patsient ja kirjutan, et kaevata edasi tema 1. juulil 2016 läbi viidud protseduuri keeldumine.”
12
Kirjeldage olukorda oma sõnadega. Selgitage oma tervislikku seisundit ja seda, kuidas see teie elu mõjutab. Rääkige oma kindlustusseltsile, miks te vajate ettenähtud protseduuri, seadmeid või teenust. Olge sõnu valides viisakas ja püüdke mitte lubada oma pettumust oma kirjas liiga selgelt esile tuua. Sellises kirjas on alati kasulikum piirduda faktilise teabega, mitte emotsionaalsega.
13
Selgitage, miks teie arvates peaks protseduur hõlmama. Kirjeldage oma arutluskäiku selle kohta, miks peaks teie kindlustuspoliis hõlmama meditsiinilist protseduuri. Kasutage oma sõnu ja proovige vältida meditsiinilist kõnepruuki. Kui apelleerite ainult nõude osa(d), märkige, millise(d) osa(d) te vaidlustate.
14
Esitage oma tõendid. Kirjeldage lisatavaid dokumente ja põhjust, miks need teie väidet toetavad. Kui arvate, et kõnealune teenus aitab vältida tulevasi kulutusi, nagu haiglasse tagasivõtmine või probleemsed kõrvalmõjud, selgitage kindlasti, miks. Kirja kirjutamisel viidake konkreetsetele lisatud dokumentidele. Tõstke oma tõendavates dokumentides esile olulised lõigud. Näiteks võite öelda: “Eelkõige arvan, et kindlustuspoliisi katmise avalduse punkt 17 (lk 26) ütleb, et seda tüüpi menetlused peaksid olema kaetud.”
15
Väitke, et teie nõude lubamine säästab ettevõtte raha. Väga veenev argument on näidata, et selle nõude tasumine säästab hiljem kindlustusseltsi raha. Kui teie kindlustusselts keeldub teatud menetluse kindlustuskaitsest, võite püüda neid veenda, et selle nõude heakskiitmine maksab neile pikemas perspektiivis vähem raha. Tagasilükatud nõude näide: kindlustusselts lükkab tagasi nõude tasuda haldamiseks vajalike seadmete eest. ravimid kodus J-sondi kaudu (jejunostoomiga toitmissond võimaldab patsiendi mao õhu või äravoolu ja/või alternatiivse meetodi patsiendi toitmiseks või ravimite manustamiseks). kindlustusselts, et kui nad seda 200 dollari suurust nõuet kuus ei kata, oleks ainus alternatiiv lasta patsiendile palju ravimeid intravenoosselt manustada haiglas, mis maksab rohkem kui 1000 dollarit päevas.
16
Taotlege juhtumi läbivaatamist. Täpsemalt paluge oma kindlustuspakkujal teie nõue uuesti läbi vaadata. Märkige, kas esimeses väites esitatud teave oli õige või mõnda teavet on muudetud.
17
Lõpetage oma kiri viisakalt. Tänan kingisaajat tema aja ja kiire tähelepanu eest. Lisage oma telefoninumber, e-posti aadress või mõni muu mugav viis, kuidas teiega ühendust võtta. Kaasake nii enda kui ka oma arsti kontaktteave. Tüüpiline lõpulõik võib öelda: “Kui teil on selle apellatsiooni või minu nõude kohta lisaküsimusi, siis võite helistada mulle numbril 555-1234 või võtta ühendust minu arsti dr John Smithiga numbril 555-6789.”
18
Jälgige kohustusliku ajakava jooksul. Apellatsioonikirja ettevalmistamine võib võtta veidi aega, kuid peate selle esitama enne tähtaja möödumist. Ärge kunagi oodake, et kindlustusselts teiega ühendust võtaks – olge ennetav. Kui jätate tähtaja üle, võite kaotada võimaluse oma juhtum läbi vaadata.
19
Lisage oma tõendavad dokumendid. Lisage ümbrikusse kõik teie juhtumi kohta kogutud dokumendid. Klammerdage dokumendid oma kirja külge, nii et teie kirja avamisel on väiksem võimalus nende valesse kohta sattuda. Lisage oma arsti kiri, eriti kui teil õnnestus hankida ümbersõnastatud avaldus, mis on paremini kooskõlas teie kindlustusseltsi esitatud poliitikatega. .Kaasake kõik saadud meditsiinilised andmed ja kõik märkused, mille arst võib teie juhtumi kohta teha. Kaasake koopiad kõigist asjakohastest meditsiiniajakirjade artiklitest, mis toetavad kõnealust protseduuri kui meditsiiniliselt asjakohast.
20
Paluge oma arstil oma kiri üle vaadata. Kui arvate, et teie arst oleks valmis teie juhtumi üle vaatama, paluge tal enne selle postitamist teie kiri läbi lugeda. Teie arst võib märgata detaili, mille olete kahe silma vahele jätnud, või juhtumi aspekti, millest olete valesti aru saanud.
21
Saatke oma kiri kinnitatud postiga. Taotlege tagastuskviitungit, et teil oleks tõend, et teie kindlustusselts sai teie kirja tähtajaks kätte. Kui teie kiri läheb posti teel kaduma või kindlustusselts on valesti paigutanud, saate täpselt tõestada, millal kirja saatsite. Hoidke alles vähemalt üks kirja koopia, postisaadetiste kviitung ja jälgimisnumber ning igasuguse kirjavahetuse koopiad mis puudutab teie nõuet.