Mis on Medicare Carrier?

Medicare’i vedaja või Medicare’i haldustöövõtja (MAC) on Medicare’i pakkujate peamine kontaktpunkt. Valitsuse sõlmitud Medicare’i vedaja on tavaliselt piirkondlik ettevõte, mis jälgib nii Medicare’i osa A kui ka B osa poliitika haldamist ja töötlemist. Vedaja on ka teenusepakkuja peamine levi-, arveldus- ja registreerimisküsimuste allikas. Lisaks tegelevad Medicare’i vedajad ka nõuete kaebustega, tuvastavad arveldusvead ja vastavad abisaaja päringutele.

Medicare’i vedajad erinevad osariigiti ja töötavad oma piirkonna määratud teenuseosutajatega, et tagada nende vastavus registreerimisnõuetele. Medicare’i pakkujaks saamiseks peavad taotlejad esitama avalduse, omama oma osariigis kehtivat arstilitsentsi ja järgima USA valitsuse määratletud mittediskrimineerimise standardeid. Lisaks peab teenusepakkuja nõustuma Medicare’i programmi hüvitamise tingimustega. Medicare’i vedaja vastutab selle eest, et teenusepakkuja mõistaks neid tingimusi.

Kuigi vedajad peavad valitsuse määruste kohaselt nõudeid menetlema, on neil piirkondlike ettevõtetena õigus kehtestada kohalikke eeskirju. Seetõttu peab Medicare’i vedaja läbi vaatama kõik Medicare’i nõuded ja otsustama, kas nõue vastab Medicare’i hüvitisele või mitte. Seejärel vastutab vedaja oma piirkonna riikide maksepoliitika väljatöötamise eest. Kui need kohalikud meditsiinilise ülevaatuse eeskirjad, mida tuntakse ka kui kohaliku katvuse kindlaksmääramine, on kehtestatud, hindab Medicare’i vedaja seejärel iga Medicare’i nõuet tagamaks, et pakutavad teenused on mõistlikud ja vajalikud.

Üldiselt saavad Medicare’i pakkujad makse kahel viisil, kas tulevaste maksete või suhteliste väärtuste kaudu. Kasutatuna A-osa Medicare jaoks, on tulevane makse kindlaksmääratud rahasumma, mis eraldatakse pakutava hoolduse tüübi jaoks. Pakkujad saavad oma teenuste eest selle tavatariifi, olenemata nende tegelikest tasudest mis tahes protseduuride või teenuste eest. Teisest küljest kasutatakse B-osa Medicare’i poliiside puhul suhtelise väärtuse tasusid ja sarnaselt erakindlustushüvitisega määratakse iga teenuse jaoks standardväärtus. Seejärel hüvitatakse arstile kulud vastavalt tasude graafikule.

Algselt sõlmiti lepingu üheaastaseks perioodiks, Medicare’i vedajad vaadatakse igal aastal üle, et tagada nende vastavus Medicare’i ja Medicaidi teenuste keskuse (CMS) kehtestatud juhistele. Kui lennuettevõtja peetakse abikõlblikuks, võib ta oma lepingut pikendada kuni neljaks aastaks. Uuendamiseks peab vedaja olema reeglite muudatustega kursis korrapärase ja pideva koolituse ja arendustegevuse kaudu.