Mida teeb meditsiiniliste nõuete läbivaataja?

Meditsiiniliste kahjude kontrollija põhiülesanne on ravikindlustusnõuete paikapidavuse kinnitamine. Kindlustusseltsid vajavad sageli seda tüüpi spetsialisti, et kaitsta ettevõtet pettuste eest, tagades samal ajal klientidele vajaliku arstiabi. Tüüpiline meditsiiniliste väidete läbivaataja võib oodata palju paberitööd, sest ta peab iga väite üksikasju hoolikalt läbi vaatama, et veenduda, kas saadud ravi vastab teatatud meditsiinilisele probleemile. Kui on kahtlusi, peavad meditsiiniliste väidete läbivaatajad korraldama intervjuud eriarstidega, et nad saaksid segaduse lahendada. Kui kahtlustatakse pettust, võib nõuete kontrollijatel olla vaja spetsiaalsete uurijate abiga täiendavat uurimistööd.

Enamik meditsiiniliste nõuete läbivaatajaid tegeleb regulaarselt paberimajandusega ja neilt oodatakse iga päev mitut väidet. Iga nõudega on sageli kaasas tõendavad dokumendid, nagu haiguslood ja haiglaarved, ning eksamineerijad peavad iga faili hoolikalt üle vaatama. Enamikul juhtudel sisaldub kogu nõude lõpetamiseks vajalik teave esialgsetes toimikutes, kuid mõnikord peavad kontrollijad nõudma täiendavaid dokumente. See kehtib eriti siis, kui mõnel nõude üksikasjal pole mõtet ja juhtumi läbivaatajad peavad välja selgitama, kas tehti viga või kui patsient või arst üritab kindlustuspettust toime panna.

Kui pretensioonis sisalduv teave ei ühti ja täiendavad dokumendid ei aita, võib nõuete läbivaatajatel olla vaja intervjueerida eriarsti. Näiteks kui patsiendi nõue sisaldab haiguslugusid ja arveid, mis näitavad kerge ja lihtsa meditsiinilise probleemi keerulist ja kulukat ravi, siis eeldatakse, et arstlik väide selgitab välja põhjenduse. Paljudel juhtudel on kõrgetel kuludel mõjuv põhjus; muul ajal üritab patsiendi meditsiinimeeskond lihtsalt kindlustusfirmalt rohkem raha kätte saada. Sel hetkel viib meditsiiniliste nõuete uurija tavaliselt läbi erapooletute meditsiinitöötajatega intervjuud, et selgitada välja ravi, mis oleks patsiendi seisundile sobiv, sest see võib otsustada, kas kindlustusselts peaks nõude tasuma.

Kui intervjuud näitavad, et ravi võis olla ebavajalik, võib meditsiiniliste väidete läbivaataja pöörduda lisateabe saamiseks eriuurijate poole. Uurimise eesmärk on välja selgitada, kas haigla või patsient üritab võltsitud dokumentide ja eksitava teabega kindlustuspettust toime panna. Kui jah, lükatakse nõue tagasi ja võidakse nõuda kohtumenetlust. Kui uurimine näitab, et nõue on tegelikult kehtiv, siis see makstakse ja juhtum lõpetatakse.