Vaimse tervise hindamine annab üksikasjaliku ülevaate kõigist teguritest, mis mõjutavad patsiendi vaimse tervise ajalugu. Hindamisvormile sisestatud teave peaks olema üksikasjalik ja ulatuslik. Hindamisele aitavad kaasa patsiendi vaimse tervise ajalugu, haiguslugu ja sotsiaalne ajalugu.
1
Koguge patsiendilt taustteavet. Taustteave aitab teil hindamise konteksti luua. Rahustage patsient, et vestlus oleks viljakas ja informatiivne. Säilitage silmside ja rääkige vähe, et patsiendil oleks mugav anda teile hindamiseks vajalikku teavet. Osa teabest on põhiteavet, näiteks patsiendi vanus, sugu ja etniline kuuluvus. Teatud teave on kõnekam selles osas, mida see patsiendi kohta paljastab.
2
Registreerige patsiendi haiguslugu. Märkige kõik hindamisel sobivad ruudud. Märkige alati, kui on vaja täiendavat kirjeldust. Kaasake kehtivad ravimid (retsepti ja käsimüügiravimid). Märkige üles patsiendi ainete kuritarvitamise ajalugu. Loetlege kõik psühhiaatrilised ravimid, mida klient praegu kasutab. Pidage meeles, et mõnikord võivad füüsilised seisundid jäljendada psühhiaatrilisi haigusi. Näiteks kui patsiendil on nii kontrollimatu astma kui ka ärevus, võib astma ärevust tegelikult esile kutsuda.
3
Registreerige patsiendi vaimse tervise ajalugu. Julgustage patsienti oma sõnadega jutustust esitama. Nende pakutav lugu võimaldab neil kirjeldada seotud sotsiaalseid asjaolusid ja emotsionaalseid reaktsioone, mis muidu ei pruugi ilmneda. Pidage meeles, et patsiendi vaimse tervise ajaloo kohta küsimuste esitamine võib neile tunduda väga isiklik. Proovige käituda rahulikult ja avatud, et neil oleks mugav seda teiega arutada. Märkige ära varasemad hinnangud, diagnooside kuupäevad, saatekirjad ja ravivastused. Kaasake üksikasjad, mis viitavad probleemi algusele, sümptomitele ja varasemale ravile. ja pakkujad.
4
Kandke hindamispaberile kultuurilised tegurid. Selle hindamise osas peaksite hõlmama rahvust, immigratsiooni, keelt, religiooni ja seksuaalset sättumust. Pange tähele kultuuriliste tegurite mõju patsiendi käitumisele.
5
Täitke oma leidude jutustav kokkuvõte. See on ulatuslik kirjalik tõlgendus kogutud teabest ja sellest, kuidas kõik salvestatud elemendid aitavad kaasa patsiendi probleemi lahendamisele. Tunnistage, et patsiendi ajaloo iga komponent on oluline ja mõjutab patsiendi ravi, alates patsiendi peamisest kaebusest kuni patsiendi perekonna ajalooni.
6
Kirjeldage patsiendi vaimse tervise probleeme. Kaasake hetkesümptomid ja käitumine. Kaasake esineva probleemi alguse, selle kestuse ja intensiivsuse kirjeldus. Otsige kliendilt mitteverbaalseid vihjeid, nagu suutmatus luua silmsidet ja närvilisus. Jälgige ja pange tähele patsiendi hügieeni, puhtust , riietuse valik, käitumine, meeleolu ja füüsilised kõrvalekalded.
7
Hinnake patsiendi psühhosotsiaalset ajalugu. Kaasake sünd, lapsepõlv, perekonna ajalugu ja sotsiaalsed suhted. Kirjeldage patsiendi perekonna ajalugu ja praeguseid suhteid. Märkige patsiendi haiguslugu ja praegune seisund. Näide “Jim on HIV-positiivne ja olnud kolm aastat, T-rakkude arv on normaalses vahemikus.” Käsitlege laiaulatuslikku tegurite loendit patsiendi tugisüsteemist kuni hariduse ja tööhõiveni. Pange tähele patsiendi tugevaid ja nõrku külgi. Kas patsient näib olevat valmis esinevate probleemidega töötama? Kas patsient töötab tugisüsteemiga? Kas patsiendil on meditsiinilisi probleeme või rahalisi probleeme, mis võivad takistada ravi lõpetamist?
8
Hinnake patsiendi riskitegureid. Esitage üksikasjalik teave, mis pakub hinnangut riskiteguritele, mis on määratud intervjuu käigus kogutud teabega. Riskitegurite näited: enesetapu, tapmine, kodutus, trauma, hooletussejätmine, väärkohtlemine, perevägivald.
9
Täitke vaimse seisundi eksam, märkides kõik sobivad ruudud. See hõlmab mõtte sisu (obsessiivsus, hallutsinatsioonid, luulud), afekti, meeleolu ja orientatsiooni. Teie kommentaarid ja kirjeldused on nõutavad.Näide: käitumine: “sobiv”, “sobimatu” ja järgneb käitumise kirjeldus.
10
Täitke meditsiinilise vajaduse kriteeriumid. Selles hindamise osas peate kirjeldama patsiendi kahjustusi. Kategooriad hõlmavad tervist, igapäevaseid tegevusi, sotsiaalseid suhteid ja elukorraldust. Nende valimisel on vaja üksikasjalikku kirjeldust.
11
Kasutage patsiendi diagnoosimisel mitmemõõtmelist lähenemisviisi. Psühhiaatriliste diagnooside kategoriseerimiseks kasutatakse vaimsete häirete diagnostika- ja statistilist käsiraamatut. Formaat aga muutub. Uus formaat algab sõnaga “peamine diagnoos” ja sellele tingimusele peaks järgnema fraas “peamine diagnoos” või “külastuse põhjus”. Kindlustusseltsid võivad endiselt nõuda vana meetodit, mis hindab viit mõõdet (Axis). Lisage iga telje diagnoos: I telg: esmane probleem (nagu suur depressiivne häire või bipolaarne häire).II telg: isiksusehäire (nt piiripealne isiksusehäire) või intellektuaalne puue III telg: meditsiinilised probleemid (neid saavad diagnoosida ainult arstid) IV telg: psühhosotsiaalsed ja keskkonnaprobleemid V telg: toimimise globaalne hindamine (GAF) on numbriline hinnang skaalal 0–100 kliendi praegusele toimimisele koos tema esinevate elustressoritega. GAF-i skoor 91–100 tähendab, et patsient on hästi toimiv ja saab oma elus stressiteguritega hõlpsalt hakkama. GAF-i skoor 1-10 näitab, et patsient on ohtlik endale ja/või teistele.
12
Soovitage patsiendile ravi. Teie soovitused peaksid põhinema teie jutustaval kokkuvõttel ja hinnangul. Teie ravi eesmärgid peavad olema mõõdetavad konkreetsete ajakavadega. Osa hindamisest hõlmab katset teha kindlaks, mida patsient peab ravi ideaalseks tulemuseks. Näiteks võivad mõned patsiendid soovida jätkata ainult ravi, teised võivad soovida ainult ravimeid ja kolmandad võivad eelistada nende kahe kombinatsiooni. Peate proovima viia patsient sinna, kuhu ta soovib, viisil, mis on endiselt kliiniliselt sobiv. Koostage ravieesmärkide loend. Näited: riskitegurite vähendamine, funktsionaalse kahjustuse vähendamine. Märkige kavandatud ennetusmeetmed patsiendi osalusel. Näiteks võiks tuua viha maandamise, vanemate koolituse, probleemide lahendamise.
13
Lõpuks dokumenteerige patsiendi arusaam ravist. Teie hinnang peaks lõppema avaldusega patsiendi arusaamise kohta ravi käigust ja selle eesmärkidest. See osa hindamisest näitab, et patsient on teadlik valitud ravikuurist ja on valmis sellega töötama. Patsiendid teatavad oma ravi parematest tulemustest, kui nad on oma arstiga ravikuuri osas kokku leppinud. Tagada tõhusad sekkumised. läbirääkimiste protsessi elluviimisega patsiendi ja vaimse tervishoiuteenuse osutaja vahel.