Tervishoiutöötajad kasutavad patsientide kohta abistava ja organiseeritud teabe edastamiseks spetsialistide vahel subjektiivseid, objektiivseid, hindamis- ja plaanimärkmeid (SOAP). SOAP-märkmed edastatakse mitmele inimesele, nii et olge nende kirjutamisel selge ja lühike. Täpse teabe ja teadlike diagnooside loetlemisega saate aidata patsiendil saada parimat abi!
1
Küsige patsiendilt tema sümptomite kohta. Rääkige patsiendiga, kuidas ta end tunneb, et saada aimu sümptomitest, mida ta kogeb. Vaadake, mis on nende peamine kaebus (CC) ja loetlege see oma SOAP-märkme ülaosas. CC aitab teistel meditsiinitöötajatel näha, milline on patsiendi seisund, et nad teaksid, mida ülejäänud märkmetelt oodata. Teie seebimärkme subjektiivne jaotis räägib sellest, mida patsient kogeb ja kuidas nad oma muredega tegelevad. näideteks võivad olla valu rinnus, söögiisu vähenemine ja õhupuudus. Vajaliku teabe saamiseks võite rääkida ka pereliikme või abikaasaga.
2
Kasuliku teabe saamiseks kasutage akronüümi OLDCHARTS. OLDCHARTS on mäluseade, mis aitab teil meeles pidada küsimusi, mida patsiendile esitada. Kui olete OLDCHARTSile küsimused esitanud, loetlege patsiendi vastused, et SOAP-märkus korras hoida. Tasub meeles pidada: Algus: millal CC algas?Asukoht: kus on CC?Kestus: kui kaua on CC patsienti mõjutanud?Iseloomustus: kuidas patsient kirjeldab KK-d?Leevendavad või raskendavad tegurid: kas miski muudab CC enesetunde paremaks või halvemaks?Kiirgus: kas CC on ühes kohas või liigub?Ajalised mustrid: kas CC esineb teatud ajaperioodidel?Tasus: skaalal 1-10, kus 10 on halvim, kuidas CC tunneb?
3
Lisage oma aruandesse kogu meditsiiniline või perekonna ajalugu. Küsige patsiendilt, kas tal on anamneesis haigusseisundeid või operatsioone. Kui nad seda teevad, proovige lisada diagnoosimise aasta ja operatsiooni teostanud arsti nimi. Kontrollige, kas mõnel pereliikmel on esinenud sarnaseid haigusi või esineb mõni haigus perekonnas, et näha, kas esineb geneetilisi probleeme. Kirjutage üles ainult need üksikasjad, mis on teie praeguse patsiendi jaoks olulised. Ärge lisage sugulaste täielikke haiguslugusid, kui need pole asjakohased.
4
Kirjutage üles kõik ravimid, mida patsient juba võtab. Küsige, kas patsient võtab oma peamiste murede jaoks midagi, kas käsimüügist või retsepti alusel. Kirjutage üles ravimi nimi, täpne annus, kuidas nad seda võtavad ja kui sageli seda on kasutatud. Loetlege iga ravim eraldi, kui neid on mitu. Näiteks võite kirjutada: Ibuprofeen 200 mg suu kaudu iga 6 tunni järel 3 päeva jooksul.
5
Registreerige patsiendi elulised näitajad. Kontrollige patsiendi pulssi, hingamist, vererõhku ja temperatuuri ning kirjutage tulemused oma SOAP-märkmesse. Veenduge, et numbrid oleksid täpsed, kontrollides neid veel kord, kui need tunduvad tavalisest suuremad või väiksemad. Märgistage elutähtsad näitajad kindlasti vastavalt, et teine spetsialist saaks numbritele pilgu heita ja neist aru saada. SOAP-i märkuse jaotis Eesmärk viitab andmetele, mida patsiendilt kogute ja mõõdate.
6
Kirjutage üles kogu füüsilise läbivaatuse käigus kogutud teave. Hinnake piirkonda, mille pärast patsient muret teeb, et saaksite selle kohta üksikasjalikud tähelepanekud üles kirjutada. Vältige sümptomi kirjutamist, mida patsient tunneb; selle asemel otsige füüsilise tegevuse ajal objektiivseid märke. Hoidke oma märkmed selged ja organiseeritud, et need ei ajaks neid lugedes segadusse. Näiteks “kõhuvalu” kirjutamise asemel võiksite kirjutada midagi sellist nagu “kõhu hellus surve avaldamisel”.
7
Lisage kõik eritestide tulemused. Sõltuvalt patsiendi mure tõsidusest peate võib-olla tegema täiendavaid teste, näiteks röntgeni- või CT-skaneeringuid. Kui teie patsiendile on tehtud spetsiaalsed testid, lisage kindlasti kõik tulemused, mis võivad mõjutada tema ravi. Kaasake laboriuuringute andmete või fotode väljatrükid, et teised meditsiinitöötajad saaksid neid esmalt näha.
8
Märkige üles kõik muutused patsiendi probleemides, kui olete neid varem näinud. Kui te pole esimene meditsiinitöötaja, kes patsienti vastu võtab, võib tal juba olla SOAP-märge. Otsige üles, kas patsiendi mures on muutusi, ja loetlege kindlasti, kas eelneval ravil oli positiivseid või negatiivseid mõjusid. Näiteks kui olete varem määranud antibiootikumi, võite registreerida, kuidas kahjustatud piirkonnas on turse vähem.
9
Loetlege patsiendi probleemid tähtsuse järjekorras. Kui patsient loetles mitu muret, alustage nende korraldamist nii, et kõige tõsisem on peal ja kõige raskem lõpus. Kui teil on raske kindlaks teha, milline probleem on kõige tõsisem, küsige neilt, mis neile kõige rohkem muret valmistab.
10
Pange tähele kõiki diagnoose, mida saate teha. Kui probleemil on selge diagnoos, loetlege see oma SOAP-märkmes kohe pärast probleemi. Kui probleemi põhjused on erinevad, loetlege need kõik, nii et kõige tõenäolisem valik on esimene. Vaadake oma seebimärkme jaotisi Subjektiivsed ja Objektiivsed, et spekuleerida, mis patsiendi probleeme põhjustab. Te ei pruugi täpselt teada, mis probleeme põhjustab, seega tehke juba leitud andmete põhjal teadlikke oletusi.
11
Kirjutage oma põhjendus, miks valisite iga diagnoosi. Tsiteeri oma diagnoosides oma SOAP-i märkuse subjektiivsete ja objektiivsete jaotiste täpsed põhjused. Kui kirjutate mitme diagnoosi kirjeldusi, lisage kindlasti kõik, mis võivad üksteisega vastuolus olla. Jätke alati kirjeldus, et teised spetsialistid teaksid, miks te oma ravi osas teatud otsuseid tegite.
12
Märkige kõik testid, mida patsient oleks pidanud järgmiseks tegema. Vaadake SOAP-i märkuse hindamisosas kirjutatud diagnoose ja tehke kindlaks, kas vajate nende kinnitamiseks rohkem teste. Kirjutage üles kõik testid, mis sobivad iga diagnoosiga nende tähtsuse järjekorras. Näiteks peate võib-olla tegema röntgeni- või CT-skannimise, et teha kindlaks, kas valu põhjuseid on rohkem. Loetlege, mida tuleks teha pärast spetsiaalseid teste. kas need on positiivsed või negatiivsed.
13
Kirjutage üles kõik ravimeetodid või ravimid, mida patsient peaks proovima. Kui arvate, et patsient vajab taastusravi, näiteks füüsilist või vaimset teraapiat, siis loetlege kindlasti kõik, mis on sobilikud. Kui retseptiravim on sobivam, siis kirjutage ravimi tüüp, annus ja see, kui kaua nad peaksid seda võtma. Mõnikord peate sõltuvalt probleemi tõsidusest tegema operatsiooni.
14
Vajadusel lisage saatekirjad spetsialistide juurde. Kui patsiendile vajalik hooldus ei ole teie eriala, lisage viited, kelle poole järgmisena pöörduda. Sisestage kõikidele diagnoosidele nimed, kui te ikka veel põhjuse välja selgitate. Andke patsiendile teada, millised on järgmised sammud, et ta saaks kursis olla.
15
Märkige märkme ülaossa patsiendi vanus, sugu ja mure. Märkme ülaossa kirjutage üles patsiendi vanus ja sugu. Koos vanuse ja sooga kirjutage patsiendi mure või põhjus, miks ta ravile tuli. See võib aidata teistel meditsiinitöötajatel saada ühe pilguga aimu diagnoosidest või ravimeetoditest. Näiteks võite oma SOAP-märkmesse esimese sammuna kirjutada: “45-aastane naine, kellel on kõhuvalu”.
16
Korraldage oma märkme osad järjekorras. Kirjutage üles kogu teave, mille võtsite patsiendiga töötamise ajal. Hoidke teave kindlasti subjektiivse-objektiivse-hinnanguplaani järjekorras, et teised meditsiinitöötajad, kes SOAP-märkust läbi vaatavad, ei läheks kaduma. Võite kasutada märkmete jaoks täppe või kirjutada täislauseid, kui need on selged ja lühidalt. Teie SOAP-märkme sisu jaoks ei nõuta vormingut ega pikkust, kui see järgib subjektiivse-objektiivse-hinnanguplaani tellida.
17
Kirjutage või tippige SOAP-märkus sõltuvalt sellest, mida teie töökoht eelistab. Paljudel kliinikute süsteemidel on turvalised vormid, mida saate oma arvutis täita, et teavet saaks kiiresti edastada. Siiski võib teie töökoht nõuda, et teeksite käsitsi SOAP-märkmeid. Veenduge, et järgiksite täpselt vormingut, mida teie töökoht kasutab, et see püsiks korrastatuna.