Õendusdiagnoos on lühike, 3-osaline avaldus, mis on õendusabi plaani aluseks. Hüpoteetiliste õendusabiplaanide koostamine on õendusüliõpilaste kriitilise mõtlemise harjutus. Erinevalt meditsiinilisest diagnoosist, mis tuvastab konkreetse haiguse või haigusseisundi, analüüsib õendusdiagnoos patsiendi vajadusi.
1
Jälgige patsiendi sümptomeid. Võtke teadmiseks patsiendi vigastused või tema seisundi sümptomid. Sõnastage nähtavate nähtude ja sümptomite põhjal patsiendil esineva probleemi põhikirjeldus. Näiteks kui teil on patsient, kellel on diagnoositud traumaatiline ajukahjustus, võib ta tunduda segaduses ja desorienteeritud. Võite kirjutada, et nad ei paista aru saavat, kus nad on või miks nad haiglas on. Ärge muretsege ametliku terminoloogia kasutamise pärast. Saate oma tähelepanekuid hiljem “tõlkida”. Keskenduge oma sõnadega nähtu alandamisele.
2
Rääkige patsiendi ja tema lähedastega, kuidas nad end tunnevad. Teie tegelik õendusdiagnoos sisaldab teavet nii patsiendilt kui ka teda ümbritsevatelt inimestelt. Pereliikmed ja sõbrad võivad anda üksikasju patsiendi käitumise ja välimuse muutuste kohta. Samuti võivad nad teile öelda, kuidas patsiendi seisund neid mõjutab. Küsige patsiendilt küsimusi, et paremini mõista, kuidas ta reageerib oma seisundile ja kuidas ta erinevate sümptomitega toime tuleb. Näiteks kui teil on patsient, kellel on diagnoositud traumaatiline ajukahjustus, võite küsida, kas ta teab, kus ta on või miks ta seal on. Samuti võite küsida neilt, mis päev on või kes on president, et paremini mõista nende seost reaalsusega. Patsiendi probleeme võib mõjutada ka sõprade ja pereliikmete reaktsioon ja suhtumine. Näiteks kui patsiendi abikaasa on stressis või ärevuses, võivad need suurendada patsiendi ärevust.
3
Hinnake patsiendi reaktsiooni sümptomitele. Vaadake, mida patsient on oma sümptomite leevendamiseks teinud ja kuidas ta valu või funktsioonikaotusega toime tuleb. Arvestage patsiendi suhtumist ja suhtumist ümbritsevatesse inimestesse, sealhulgas lähedastesse ja tervishoiuteenuste osutajatesse. Näiteks kui patsient on trotslik ja tormab lähedastele või tervishoiuteenuste osutajatele, võib tal olla palju valu või kõrge ärevuse tase.
4
Eristage objektiivseid ja subjektiivseid andmeid. Subjektiivsed andmed on see, mida patsient teile enesetunde kohta räägib. See on nende arusaam ja seda ei saa kontrollida. Objektiivsed andmed aga pärinevad tähelepanekutest, mis on teaduslike meetoditega mõõdetavad ja kontrollitavad. Teie tegelikku diagnoosi toetavad andmed võivad olla kas objektiivsed või subjektiivsed. Objektiivsed andmed on teie diagnoosi aluse moodustamisel üldiselt olulisemad. Subjektiivsed andmed, eriti patsiendi valutaseme kohta, võivad aga olla olulised nii teie diagnoosi kui ka üldise raviplaani jaoks. Näiteks võivad subjektiivsed andmed olla, kui patsient ütleb, et tal on pearinglus või segadus. Neid subjektiivseid andmeid saab kvantifitseerida objektiivsete andmete abil, näiteks patsiendi vererõhk on 90/60 ja pulss 110.
5
Tuvastage probleem, mida teie õendusdiagnoos lahendab. Otsige kogutud andmetest mustreid. Erinevad märgid ja sümptomid võivad koonduda, mis viitavad õigele diagnoosile. Keskenduge patsiendi ja teda ümbritsevate inimeste kogemustele, mitte meditsiinilisele diagnoosile. Õendusdiagnoos peegeldab indiviidi. Ükski õendusdiagnoos ei ole ühesugune, isegi kahe sama haigusseisundiga patsiendi puhul. Oletame näiteks, et teie patsiendil on diagnoositud põrutus. Teie õendusdiagnoos sisaldab seda, mida teie patsient selle seisundiga abistamiseks vajab. See võib hõlmata regulaarseid kontrolle tagamaks, et patsient jääb ärkvel. Esitage selliseid küsimusi nagu “mis päev on?” ja “kus sa oled?”, veendumaks, et patsient on ajas ja kohas orienteeritud, ning jälgida ka segaduse märke. Patsientidel on sageli rohkem kui üks probleem, millega tuleb tegeleda. Diagnoosige iga probleem eraldi.
6
Otsige patsiendi probleemi allikat. Kui olete probleemi diagnoosinud, mida käsitlete õenduse vaatenurgast, mõelge välja, miks patsiendil see probleem on. See aitab teil otsustada, millised õendusabi sekkumised aitavad probleemi leevendada. Oletagem näiteks, et olete diagnoosinud kroonilise valu. Patsiendil on hiljuti seljaaju vigastus. Seljaajuvigastus on tõenäoliselt selle valu põhjus või allikas. Patsiendi meditsiiniline diagnoos võib siinkohal mõningaid juhiseid anda. Näiteks kui teil on patsient, kellel on hiljuti diagnoositud krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK), on see haigus tõenäoliselt teie põetava püsiva köha diagnoosi allikaks. Pidage meeles, et patsientidel võib olla rohkem kui üks diagnoos. Patsiendi vajaduste rahuldamise hõlbustamiseks on parem need järjestada raskusastme järgi. Võib-olla leiate need arsti kokkuvõttest murekoha järjekorras. On normaalne, et järjekord ravi käigus muutub, seega olge tähelepanelik patsiendi muutuvate vajaduste suhtes.
7
Hinnake patsiendi ajalugu ja üldist tervist. Vaadake üle patsiendi diagramm ja andmed, et teha kindlaks nende praeguse seisundiga seotud tegurid. Asjakohased võivad olla ka laboriaruanded ja vestlused teiste tervishoiumeeskonna liikmetega. Näiteks kui patsient on krooniline suitsetaja, võib tema suitsetamine olla seotud püsiva köha või hingamisraskuste teguriks. Patsient ja tema lähedased võivad samuti pakkuda saate ülevaate patsiendi haigusloost ja räägite hiljutistest muutustest käitumises.
8
Kaasake seotud tegurite kindlaksmääramisel võimalikud probleemid. Tuginedes oma teadmistele patsiendi seisundi kohta, loetlege sümptomid või probleemid, mida ta võib ravi ajal oma praeguste sümptomite tõttu kogeda. Mõelge muudele sümptomitele või probleemidele, mis kipuvad koonduma patsiendi probleemidega. Näiteks kui teil on patsient, kellel on püsiv köha, võib köhaga seotud unehäired olla esialgse diagnoosiga seotud potentsiaalne probleem. Nende võimalike probleemide ennetamine aitab teil kohandada ravi patsiendi jaoks.
9
Leidke kõige sobivam õendusdiagnoos. Otsige üles täheldatud probleemi ametlikust terminoloogiast. Kasutage NANDA-I ja kõiki teisi õenduse õpikuid, mis teid juhendavad. Kirjutage üles ametlik terminoloogia, mis teie arvates vastab kõige paremini patsiendi vajadustele ja seisundile. Kui olete õendusdiagnoosi saanud, saate vaadata ka potentsiaalseid tulemusi ja õendusabi sekkumisi, mis teie patsiendile sobivad. Mõelge, kuidas need kõik selle konkreetse patsiendi kohta kehtivad.
10
Ühendage oma diagnoosimiseks seotud tegurid. Teie õendusdiagnoosi järgmine osa loetleb patsiendi probleemiga seotud tegurid või põhjused. Otsige oma õpikutest üles nende tegurite standardterminid, kui te neid veel ei tea. Seotud tegurid moodustavad teie õendusdiagnoosi teise osa. Pärast konkreetset diagnoosi kirjutage “seotud” (lühendatult “r/t”) või teisene, millele järgneb selle probleemi leitud allikate või põhjuste loend. Oletagem näiteks, et teil on kroonilise segasusega patsient pärast traumaatilist ajukahjustust. Võite selle kirjutada kui “krooniline segasus, võimalik traumaatiline ajukahjustus” või “krooniline segasus, mis on sekundaarne MRI-ga kinnitatud traumaatilise ajukahjustuse tagajärjel”. Veenduge, et töötate arsti poolt määratud diagnoosi kohaselt. Kui diagnoos pole lõplik, viidake töötavale diagnoosile kui “võimalikule”.
11
Tehke andmetest kokkuvõte “AEB” avalduses. “AEB” on tavaline õendusabi lühend sõnadest “nagu tõendab”. Sirvige kogutud andmeid, et eraldada tunnused, mis näitavad teie diagnoositud probleemi. Tõenäoliselt on teie õpikutes loendid omadustest, mida otsida ja mis on seotud konkreetse diagnoosiga. Lisage siiski ainult need omadused, mida olete sellel patsiendil täheldanud. Pange tähele, kas andmed on subjektiivsed või objektiivsed.