Kliiniline nartsissism on ebatervislik enesearmastuse tase, välistades kõik teised ja nende vajadused. Kui haigusseisund areneb psühhopaatilisemaks ja vägivaldsemaks vormiks, nimetavad terapeudid seda agressiivseks nartsissismiks või pahaloomuliseks nartsissismiks. Mõned inimkonna ajaloo kurikuulsamad mõrvarid on rühmitatud sellesse antisotsiaalsete käitumishäirete kategooriasse, alates sarimõrvar Ted Bundyst kuni natside juhi Adolf Hitlerini. Need inimesed on tundnud sadistlikku naudingut isikliku üleoleku avaldamisest nende üle, keda nad peavad alaväärseks.
Väike nartsissism, sõna otseses mõttes enesearmastus, on inimeseks olemise loomulik osa ja moodustab terve enesehinnangu nurgakivi. Liiga palju nartsissismi on aga hoopis teine teema. Kedagi, keda peetakse enesega seotud või edevaks, võib pidada nartsissistiks, kuid see ei pruugi olla kliiniline nartsissist. See eeldab teatud puudulikku hoolimist teiste vajadustest ja soovi inimesi ära kasutada isikliku kasu saamiseks. Kui need omadused on levinud, diagnoosib terapeut tõenäoliselt patsiendil nartsissistliku isiksusehäire.
Nartsissistliku isiksusehäirega inimestel on vaja destruktiivseid kalduvusi, et diagnoosida agressiivne nartsissism – vägivaldse psühhopaadi ühine tunnusjoon. Seda lihasööja vaimu iseloomustab sund teistele kas füüsiliselt või vaimselt haiget teha ja nendega manipuleerida. Pahaloomuline nartsissist otsib illusoorset liialdatud võimu tunnet, mis saavutatakse ainult alandades ja teiste üle domineerimise kinnitades.
Agressiivne nartsissism võib avalduda mitmel viisil. Mõned, nagu sarimõrvar Jeffrey Dahmer, võivad loomi kahjustada ja seejärel inimohverdada. Teised jäävad mõrvade suhtes häbelikuks, kuid pilkavad pidevalt lähimaid või peksavad pereliikmeid suletud uste taga. Nartsissistid on üldiselt keskmisest kõrgema intelligentsusega ja kalduvad rohkem nautima selliseid tegevusi nagu jahipidamine või lasketiirud. Nad võivad kalduda karjääri poole, nagu õpetamine või isegi õiguskaitse, mis võimaldab neil regulaarselt teiste üle autoriteeti kinnitada.
Psühholoog ja filosoof Erich Fromm oli esimene, kes 1960. aastatel nimetas selle vägivaldse pöörde “pahaloomuliseks nartsissismiks”. Sellest ajast peale on häirele pühendatud mitmeid uurimusi ja psühhoanalüütilisi töid, mis ühendavad endas paranoiat, nartsissismi, kurje kalduvusi ja isekad eesmärgid. Uuringud näitavad, et linnakeskkonnas elab kaks korda tõenäolisemalt inimesi, kellel on nartsissistlik isiksusehäire, mis meestel on viis korda suurem kui naistel. Agressiivne nartsissism on levinud ka alkoholist ja muudest narkootikumidest sõltuvate inimeste ning kriminaalse ajalooga inimeste seas.