Mis on hallatud hooldusvõrgustik?

Hallatud hooldusvõrk on rühm arste, haiglaid ja muid tervishoiuasutusi, kes on sõlminud lepingu kindlustusseltsi klientidele fikseeritud tasudega teenuste osutamiseks. Iga kindlustusselts kehtestab iga konkreetse protseduuri puhul tasude limiidid ja patsiendi sissemaksed ning kõik võrgustikus olevad pakkujad nõustuvad nende tingimustega. Paljudes riikides, kus riiklikku tervishoiuteenust ei pakuta, on see esmane kindlustusmudel.

Tavaliselt sõlmivad suuremad kindlustusandjad laialdase hallatava hooldusvõrgustiku loomiseks lepingu suure osa saadaolevate arstide, eriarstide, apteekide, haiglate ja muude teenusepakkujatega antud piirkonnas. Kui patsienti ravitakse, esitatakse talle kohe arve osamaksu eest ja ülejäänud arve saadetakse kindlustusseltsile. Kindlustusselts vaatab arve läbi, korrigeerib seda vastavalt lepingutingimustele, saadab nii tervishoiuteenuse osutajale kui ka patsiendile kindlustusteate ning maksab kinnitatud osa arvest otse hooldusteenuse osutajale.

Hallatud hooldusvõrgu mudeli peamine omadus on kodeerimissüsteem. Ilma selleta oleks protsessi praktiliselt võimatu juhtida. Igale protseduurile määratakse kood ja kinnitatud hinnakujundus laaditakse nende koodide alusel arvutiandmebaasi. Kui tervishoiuteenuse osutaja kodeerib arve valesti, siis see viibib ja võidakse täielikult keelduda.

Hallatud hooldusvõrgu mudelis määrab kindlustusselts ka patsiendi sissemakse määrad. Enamikul juhtudel võetakse arstivisiitide, retseptide väljakirjutamise, kiirabis viibimise ja haiglas viibimise eest patsiendilt kindla tasu, mida nimetatakse kaasmakseks. Mõnel juhul võib see tasu moodustada kindla protsendi kogu arvest. Patsientidel võidakse nõuda esmatasandi arsti valimist ja selle arsti visiitide omaosalus on tavaliselt väiksem kui eriarsti visiitide puhul. Patsientidel võib olla ka omavastutus, kindla summa, mida nad peavad tasuma igal aastal, enne kui kindlustus hakkab kulusid katma.

Sageli on juhitud hooldusvõrgustikul tasemed. Eelistatud ehk “võrgusisesed” pakkujad on sageli need, kes on nõustunud teenuste eest väiksema hüvitisega ning patsiendi omaosalus on nende arstide ja asutuste puhul üldiselt madalaim. Mitte-eelistatud ehk “võrgust väljas” pakkujad on kas keeldunud kindlustusseltsiga lepingu sõlmimisest või nõudnud teenuste eest oluliselt kõrgemat tasu. Nende pakkujate ja teenuste kasutamisega kaasneb üldjuhul suurem patsiendi omatasu või see ei pruugi olla üldse kaetud. Sarnane olukord on ka retseptiravimitega.