Meditsiiniarvete esitamine on protsess, mille käigus arstid ja haiglad saavad ravikindlustusseltsidelt tasu. See hõlmab ka vaidluste lahendamist ja viivitatud või tagasilükatud nõuete järelkontrolli. Meditsiiniarvete koostamine on keeruline protseduuride sari, mis nõuab kvalifitseeritud spetsialistidelt palju aega. Tegelikult on suurtes haiglates sageli arveldamisele pühendatud terve osakond. Meditsiiniarvete esitamise protsess on iga tervishoiuorganisatsiooni jaoks ülioluline; haiglad ja arstipraksised ei saa töötada ilma kindlustusseltside makseteta.
Kui külastate arsti kabinetti või haiglat, peetakse üksikasjalikku arvestust kõigi teie haigusseisundi ravimisel tehtud analüüside, protseduuride või uuringute kohta. Samuti märgitakse üles kõik meditsiinitöötajate tehtud diagnoosid. See on teie haiguslugu ja see sisaldab arveldusprotsessiks vajalikku teavet. Pärast kindlustusteabe esitamist arsti kabinetile või haiglale algab meditsiinilise arvelduse tsükkel.
Enne arve esitamist kindlustusseltsile tasumiseks tuleb see kodeerida. Kodeerimise ajal tuleb igale teenusele või protseduurile anda standardiseeritud süsteemil põhinev tähtnumbriline kood. USA-s antakse protseduuridele kood, mis põhineb Current Procedural Terminology (CPT) käsiraamatul ja diagnoosid kodeeritakse rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni (ICD-9) juhendi alusel.
Mõned elektroonilised meditsiiniliste arveldusprogrammid võivad need koodid määrata automaatselt, tõmmates teabe otse haigusloost; aga täpsuse tagamiseks kontrollib töötaja sageli arvet käsitsi. Pärast kodeerimisprotsessi lõppu edastatakse arve kindlustusseltsile. Tavaliselt tehakse seda elektrooniliselt, kuid mõnel juhul võidakse arve saata faksi või tavaposti teel.
Kui kindlustusselts saab arstilt nõude, vaadatakse teave üle, et teha kindlaks, kas patsient oli teenuse osutamise ajal kaitse all ja kas ravi on esitatud diagnoosi jaoks sobiv. Kui protseduur või ravi kuulub selle seisundi standardse ja tavapärase ravi alla, peetakse seda meditsiiniliselt vajalikuks ja arve kinnitatakse tasumiseks. Maksesumma sõltub lubatud summast, mis sõltub teie konkreetsest poliitikast ja sellest, kas teie arst on võrguteenuse pakkujate loendis või mitte.
Järgmisena saadab kindlustusselts vastava makse elektrooniliselt tervishoiuteenuse osutajale või saadab keeldumisteate, kui nõue ei vasta tasumise standarditele. Mõlemal juhul teavitatakse patsienti ka nõude tulemusest. Tavaliselt tehakse seda kirjaga, mida nimetatakse hüvitiste selgituseks (EOB), milles kirjeldatakse makstud summat ja arve osa, mille eest vastutab patsient. EOB kirjas tuuakse ära ka keeldumise põhjus, kui makset ei tehtud.
Kui kindlustusselts keeldub maksmisest, vaatab tervishoiuteenuse osutaja nõude läbi, et teha kindlaks, kas selles on vigu või puuduvaid andmeid, teha parandused ja esitada maksenõue uuesti. Meditsiiniline kodeerimine on väga keeruline protsess ja andmete sisestamise vead on üsna tavalised; nõude võib kindlustusseltsile mitu korda uuesti esitada, enne kui see lõplikult välja makstakse.
Kui kindlustusselts on tasunud, saadab tervishoiuteenuse osutaja patsiendile arve kogu ülejäänud saldo kohta, näiteks omavastutuse või tasumata omaosaluse kohta. Igal teenusepakkujal on patsientidelt maksete kogumiseks oma eeskirjad. Meditsiiniarvete osakond võib üritada patsiendilt raha sisse nõuda mitu aastat, kuigi paljud suuremad haiglad annavad vanad võlad üle inkassofirmale, mis vabastab arveldajad keskenduma jooksvale arveldamisele.
SmartAsset.